רבים חושבים שהבחירה היא בין ביטוח ממלכתי לביטוח פרטי, אבל בפועל קיימות שלוש שכבות נפרדות, וכל אחת עושה משהו אחר. הבנת ההבדל ביניהן היא הבסיס לכל החלטה נכונה בתחום.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995. על פיו כל תושבי ישראל מבוטחים, וכל תושב חייב להיות רשום באחת מקופות החולים. שימו לב: החוק מדבר על תושבות ולא על אזרחות, ואלה שני דברים שונים.

נקודה שרבים טועים בה: השירות אינו חינם ואינו חלק מדמי הביטוח הלאומי. דמי ביטוח בריאות הם תשלום נפרד, שהמוסד לביטוח לאומי גובה ומעביר לקופות החולים. נכון ל-2026, מנוכה משכר העובד 3.23% מחלק השכר שעד 7,703 ₪, ו-5.17% מהחלק שמעליו.

זו התוכנית המשלימה של קופת החולים, המוכרת בשמות כמו מכבי זהב או כללית מושלם. היא מורחבת יחסית לסל, זולה יחסית לביטוח מסחרי, ומכסה בין השאר התייעצויות עם מומחים וניתוחים פרטיים.

המגבלה החשובה ביותר שלה: תוכניות השב״ן אינן רשאיות בחוק לממן תרופות מצילות ומאריכות חיים. בדיוק אותן תרופות שעלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. זו הסיבה המרכזית שבגללה שב״ן לבדו אינו מספיק.

הרובד היחיד שנותן מענה לתרופות שמחוצה לסל. תקרות הכיסוי בשוק נועות בדרך כלל בין 2 ל-6 מיליון ₪ למקרה ביטוח, כשגם תדירות ההתחדשות של התקרה משנה מהותית את שוויה. בנוסף מציעה הפוליסה ניתוחים פרטיים בארצ ובחו״ל, השתלות, וכיסוי לטיפולים שאינם זמינים במסגרת הציבורית.

לפי הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שיעור המחזיקים בפוליסה מסחרית פרטית עמד על כ-35%, לעומת כ-27% שבע שנים קודם לכן.

נתון שחשוב במיוחד למי שדוחה את ההחלטה: שיעור המחזיקים בפוליסה פרטית יורד אחרי גיל 65. לא מפני שאנשים מוותרים, אלא מפני שההצטרפות בגיל מבוגר קשה ויקרה יותר. הפרמיה נקבעת לפי הגיל והמצב הבריאותי ביום הרכישה.

הכפילות שרבים משלמים עליה: מכיוון שהשב״ן והפוליסה הפרטית מכסים לעיתים את אותם מצבים רפואיים בדיוק, נוצרת כפילות שמשלמים עליה פעמיים ולא ניתן לממש פעמיים. זו אחת הסיבות המרכזיות לכך ששווה לעבור על התיק בצורה מסודרת ולראות את שלוש השכבות יחד, ולא כל אחת בנפרד.