אובדן כושר עבודה מלא מוגדר בדרך כלל כאיבוד של לפחות 75% מכושר העבודה. זהו רף גבוה מאוד, שרוב הפגיעות אינן מגיעות אליו.

אובדן כושר חלקי מתחיל בדרך כלל מ-25%, והתשלום נקבע יחסית לשיעור הנכות. וכאן ההבדל הקריטי: בקרן פנסיה הכיסוי לנכות חלקית קיים כברירת מחדל, בעוד שבפוליסה פרטית זו לרוב הרחבה נפרדת שצריך לרכוש.

המשמעות המעשית חדה: מבוטח שמחזיק פוליסה פרטית ללא הרחבה לנכות חלקית, ונקבעה לו נכות תפקודית של 40%, עלול לצאת מהתביעה בלי תגמול בכלל. אותו אדם עם אותה נכות בדיוק, דרך קרן הפנסיה, יקבל קצבה חלקית.

הפיצוי המרבי הוא 75% מההכנסה המבוטחת, וזה נכון גם לקרנות הפנסיה וגם לפוליסות בחברות הביטוח. עובד עם שכר מבוטח של 10,000 ₪ ונכות מעל 75% יקבל 7,500 ₪ בחודש.

נקודה שחוסכת כסף רב: תקרת ה-75% חלה על כלל הכיסויים יחד. מי שמחזיק שתי קרנות פנסיה פעילות, או קרן פנסיה לצד פוליסה פרטית שנרכשה בעבר, משלם פרמיה כפולה על כיסוי שלעולם לא ישולם לו במלואו.

איך נקבעת ההכנסה המבוטחת? לשכירים לפי השכר הממוצע ב-3 או ב-12 החודשים האחרונים, לפי הגבוה מביניהם. לעצמאים לפי חלוקת ההפקדה החודשית הממוצעת ב-16%.

הקצבה אינה מתחילה ביום הפגיעה. אובדן הכושר נדרש להימשך מעל 90 ימים רצופים, ובקרן פנסיה התשלום מתחיל רק לאחר שלושה חודשים ולאחר מיצוי ימי המחלה הצבורים במקום העבודה.

שלושה חודשים בלי הכנסה, כשההוצאות ממשיכות כרגיל. זו הנקודה שבה נופלות משפחות רבות, והיא ניתנת לתכנון מראש. בחלק מהפוליסות ניתן לקצר את תקופת ההמתנה תמורת פרמיה גבוהה יותר.

בנוסף, הזכאות בקרן פנסיה מותנית בתקופת אכשרה, כלומר מספר חודשי הפקדה מינימלי לפני שניתן להגיש תביעה.

תקנוני קרנות הפנסיה מגדירים נכה כמי שנפגע לפחות 25% מכושרו לעבוד, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו.

המילים האחרונות הן שדה הקרב האמיתי. מנתח שידיו נפגעו יכול תאורטית לעבוד כרופא מנהל, ולכן עלול להיחשב ככשיר. עובד צווארון לבן עלול לשמוע שהוא יכול לעבוד מהבית.

בפוליסה פרטית או בביטוח מנהלים ניתן לעגן הרחבה לעיסוק ספציפי, שמתייחסת לעיסוק שבו עסק המבוטח ערב האירוע, בלי חלופה תעסוקתית. ההרחבה אינה זמינה לכל המקצועות ומשפיעה על גובה הפרמיה, אבל עבור בעלי מקצוע ייחודי היא לרוב ההבדל בין תביעה שמשולמת לתביעה שנדחית.

וכל גוף מחליט בנפרד. הכרה בנכות כללית מטעם המוסד לביטוח לאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח או את קרן הפנסיה, וגם ההפך נכון. כל גוף בוחן את המקרה לפי ההגדרות שלו ובוועדה משלו.

הרחבה נוספת שכדאי לוודא שיש לכם היא שחרור מתשלום. בזמן אובדן כושר עבודה מפסיקות גם ההפקדות לפנסיה, ובלי ההרחבה הזו אירוע ממושך חותך נתח משמעותי מקצבת הזקנה העתידית.

ארבעה נתונים שכדאי לשלוף מהפוליסה שלכם עוד היום: העיסוק שנרשם בהצעת הביטוח, תקופת ההמתנה, גיל תום הכיסוי, וקיומן של הרחבות לנכות חלקית ולשחרור מתשלום. אם אחד מהם לא ברור לכם, זה בדיוק המקום לעצור ולבדוק.